腹腔镜胆囊切除中转开腹手术43例体会
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的可行性和必要性，以提高LC的安全性。方法：回顾性分析2006-2011年笔者所在医院收治的43例LC中转开腹手术患者的临床资料。结果：中转开腹率为2.80%，主动中转开腹38例，被动中转开腹5例，胆囊三角解剖不清是中转开腹的主要原因。结论：严格掌握LC的手术指征、及时中转开腹是保证患者安全、提高手术成功率的关键。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 开腹
中图分类号 R575.6文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)29-0016-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、恢复快等优点已经取代传统手术方式，被认为是胆囊切除术的“金标准”。但由于多种原因，部分病例需要中转开腹完成手术。2006-2011年笔者所在医院共完成LC手术1537例，其中中转开腹43例，中转率2.80%，本文回顾性分析中转开腹原因，如何掌握中转开腹的时机，探讨避免中转开腹的措施。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组中转开腹手术患者43例，男19例，女24例。年龄27～82岁，平均64岁。病程18 h～30年，平均3年。术前诊断为慢性结石性胆囊炎14例，胆囊炎急性发作27例，萎缩性胆囊炎2例，其中5例有腹部手术史。
1.2 中转开腹原因及处理
主动中转开腹38例，其中胆囊炎症水肿重、胆囊及Calot三角解剖困难35例，开腹后行顺逆结合胆囊切除；胆囊实变，疑为胆囊癌2例，开腹后病理确诊行胆囊癌根治手术；Mirizzi综合征1例，开腹后胆囊切除，胆总管探查修复T管引流。被动中转开腹5例，其中胆管损伤2例，行胆囊切除后胆总管探查T管引流，6个月后胆道造影无异常，拔除T管；手术中出血3例，开腹后寻找到出血点后予结扎或缝扎处理。
, 百拇医药 2 结果
全组患者均一次性完成手术，无死亡及严重并发症病例，均恢复良好，但住院时间延长。
3 讨论
3.1 LC中转开腹的意义
中转开腹是指手术中因病变原因、技术因素或机械故障等立即行开腹术[1]。相对于开腹胆囊切除手术，腹腔镜胆囊切除术的微创优势很明显，但多种因素导致中转开腹不能完全避免。过分自信、忌讳中转开腹往往导致严重的并发症，恰当的中转开腹并不是LC的失败，而应将其视为为避免更大的并发症而采取的必要的安全措施，必要的中转开腹是确保手术成功、患者安全、减少并发症的重要手段。
3.2 中转开腹的指征
笔者认为中转开腹指征：(1)腹腔广泛粘连，肝区无法显露；(2)Calot三角或胆囊周围粘连致密，难以分离；(3)手术中发生难以控制的出血；(4)手术中胆管或其他脏器损伤；(5)可疑胆囊恶变；(6)高度怀疑胆总管结石；(7)Mirizzi综合征或形成内瘘；(8)意外情况，如气腹不满意、患者不能耐受、高碳酸血症、器械故障等[2]。笔者认为中转开腹的指征应是低标准的，当手术者犹豫不决就是中转手术的时机。
, http://www.100md.com
3.3 减少中转开腹的措施
通过以上病例的分析及结合相关文献，减少中转开腹需注意以下几点：(1)重视腹腔镜技术：外科医生在进行腹腔镜手术前，必须经过大量手术观摩，反复模拟操作练习，熟悉肝门区正常解剖及变异解剖，熟悉掌握电视下二维解剖结构辨认及腹腔镜器械操作。(2)手术时机的选择：详细了解病史及体格检查，结合辅助检查及术前评估，对病程超过72 h的急性炎症期，胆囊壁厚≥6 mm，萎缩性胆囊炎应慎重而行，对弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎、凝血机制障碍应视为禁忌证[3]。(3)胆总管及周围脏器损伤的预防：胆管损伤是LC最为严重、最常见的并发症，黄晓强等[4]统计国内91医院39 238例LC，胆总管损伤率为0.32%，胆囊管瘘发生率为0.11%，胆瘘发生率为0.20%；手术者必须非常熟悉胆囊三角区的解剖，时刻警惕肝外胆管变异的存在；绝对不允许电刀灼烧胆总管、十二指肠或结肠附近组织；遵循“三管一壶腹”原则，从胆囊壶腹向胆囊管分离解剖，在分离胆囊三角区粘连时应紧靠胆囊，宁可切开胆囊壁，也不损伤其他组织，尽可能钝性分离，在明确胆囊管、胆总管、肝总管三管汇合前，不盲目横断胆囊管，在横断胆囊管前，应解除对胆囊管的过分牵拉，再次辨明三管关系；对难以确认胆囊管的，可采用顺逆结合的方法，从胆囊底部向颈部分离；对难以辨认的胆道变异或为明确是否存在胆道损伤，可行术中胆道照影。(4)术中出血的防治：文献[5]报道，LC术中因手术中出血而中转开腹的占6%；手术者对胆囊动脉的变异要有充分认识，胆囊颈部肿大的淋巴结可以作为寻找胆囊动脉的标志；必须注意胆囊动脉分支的情况，避免遗漏胆囊动脉后支的处理；对胆囊动脉的分离不要追求骨骼化，以保证钛夹夹闭血管的牢固性；若胆囊动脉和胆囊管紧密粘连，不要强行分离，可以一起夹闭[6]；一旦出现术中出血，手术者要保持镇静，用吸引器吸尽血液后，认准出血点，用分离钳夹住出血点后直视下钛夹或电凝止血，切忌在出血处盲目钳夹或电凝。严格掌握手术适应证、精准的术中操作、良好的手术配合和器械维护是降低中转的关键。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 朱德清.腹腔镜胆囊切除术96例初步体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(2)：125.
[2] 路中江，刘鄂长，邓贤民.腹腔镜胆囊切除术352例分析[J].中国医师杂志，2004，6(8)：1081-1082.
[3] 陈晓东.腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因分析[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(1)：21-23.
[4] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志，1997，35(6)：64.
[5] Najnigier B，Zieniewicz K，Nyckowski P，et al.Complication of laparo scopic cholecystectomy[J].Wiad Lek，1997，50(1)：218.
[6] 潘荣峰.腹腔镜胆囊切除术中转开腹分析[J].中国医学创新，2011，8(6)：57-58.
(收稿日期：2012-07-09) (编辑：郎威), http://www.100md.com(胡旭锋)
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 开腹
中图分类号 R575.6文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)29-0016-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、恢复快等优点已经取代传统手术方式，被认为是胆囊切除术的“金标准”。但由于多种原因，部分病例需要中转开腹完成手术。2006-2011年笔者所在医院共完成LC手术1537例，其中中转开腹43例，中转率2.80%，本文回顾性分析中转开腹原因，如何掌握中转开腹的时机，探讨避免中转开腹的措施。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组中转开腹手术患者43例，男19例，女24例。年龄27～82岁，平均64岁。病程18 h～30年，平均3年。术前诊断为慢性结石性胆囊炎14例，胆囊炎急性发作27例，萎缩性胆囊炎2例，其中5例有腹部手术史。
1.2 中转开腹原因及处理
主动中转开腹38例，其中胆囊炎症水肿重、胆囊及Calot三角解剖困难35例，开腹后行顺逆结合胆囊切除；胆囊实变，疑为胆囊癌2例，开腹后病理确诊行胆囊癌根治手术；Mirizzi综合征1例，开腹后胆囊切除，胆总管探查修复T管引流。被动中转开腹5例，其中胆管损伤2例，行胆囊切除后胆总管探查T管引流，6个月后胆道造影无异常，拔除T管；手术中出血3例，开腹后寻找到出血点后予结扎或缝扎处理。
, 百拇医药 2 结果
全组患者均一次性完成手术，无死亡及严重并发症病例，均恢复良好，但住院时间延长。
3 讨论
3.1 LC中转开腹的意义
中转开腹是指手术中因病变原因、技术因素或机械故障等立即行开腹术[1]。相对于开腹胆囊切除手术，腹腔镜胆囊切除术的微创优势很明显，但多种因素导致中转开腹不能完全避免。过分自信、忌讳中转开腹往往导致严重的并发症，恰当的中转开腹并不是LC的失败，而应将其视为为避免更大的并发症而采取的必要的安全措施，必要的中转开腹是确保手术成功、患者安全、减少并发症的重要手段。
3.2 中转开腹的指征
笔者认为中转开腹指征：(1)腹腔广泛粘连，肝区无法显露；(2)Calot三角或胆囊周围粘连致密，难以分离；(3)手术中发生难以控制的出血；(4)手术中胆管或其他脏器损伤；(5)可疑胆囊恶变；(6)高度怀疑胆总管结石；(7)Mirizzi综合征或形成内瘘；(8)意外情况，如气腹不满意、患者不能耐受、高碳酸血症、器械故障等[2]。笔者认为中转开腹的指征应是低标准的，当手术者犹豫不决就是中转手术的时机。
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3.3 减少中转开腹的措施
通过以上病例的分析及结合相关文献，减少中转开腹需注意以下几点：(1)重视腹腔镜技术：外科医生在进行腹腔镜手术前，必须经过大量手术观摩，反复模拟操作练习，熟悉肝门区正常解剖及变异解剖，熟悉掌握电视下二维解剖结构辨认及腹腔镜器械操作。(2)手术时机的选择：详细了解病史及体格检查，结合辅助检查及术前评估，对病程超过72 h的急性炎症期，胆囊壁厚≥6 mm，萎缩性胆囊炎应慎重而行，对弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎、凝血机制障碍应视为禁忌证[3]。(3)胆总管及周围脏器损伤的预防：胆管损伤是LC最为严重、最常见的并发症，黄晓强等[4]统计国内91医院39 238例LC，胆总管损伤率为0.32%，胆囊管瘘发生率为0.11%，胆瘘发生率为0.20%；手术者必须非常熟悉胆囊三角区的解剖，时刻警惕肝外胆管变异的存在；绝对不允许电刀灼烧胆总管、十二指肠或结肠附近组织；遵循“三管一壶腹”原则，从胆囊壶腹向胆囊管分离解剖，在分离胆囊三角区粘连时应紧靠胆囊，宁可切开胆囊壁，也不损伤其他组织，尽可能钝性分离，在明确胆囊管、胆总管、肝总管三管汇合前，不盲目横断胆囊管，在横断胆囊管前，应解除对胆囊管的过分牵拉，再次辨明三管关系；对难以确认胆囊管的，可采用顺逆结合的方法，从胆囊底部向颈部分离；对难以辨认的胆道变异或为明确是否存在胆道损伤，可行术中胆道照影。(4)术中出血的防治：文献[5]报道，LC术中因手术中出血而中转开腹的占6%；手术者对胆囊动脉的变异要有充分认识，胆囊颈部肿大的淋巴结可以作为寻找胆囊动脉的标志；必须注意胆囊动脉分支的情况，避免遗漏胆囊动脉后支的处理；对胆囊动脉的分离不要追求骨骼化，以保证钛夹夹闭血管的牢固性；若胆囊动脉和胆囊管紧密粘连，不要强行分离，可以一起夹闭[6]；一旦出现术中出血，手术者要保持镇静，用吸引器吸尽血液后，认准出血点，用分离钳夹住出血点后直视下钛夹或电凝止血，切忌在出血处盲目钳夹或电凝。严格掌握手术适应证、精准的术中操作、良好的手术配合和器械维护是降低中转的关键。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 朱德清.腹腔镜胆囊切除术96例初步体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(2)：125.
[2] 路中江，刘鄂长，邓贤民.腹腔镜胆囊切除术352例分析[J].中国医师杂志，2004，6(8)：1081-1082.
[3] 陈晓东.腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因分析[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(1)：21-23.
[4] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志，1997，35(6)：64.
[5] Najnigier B，Zieniewicz K，Nyckowski P，et al.Complication of laparo scopic cholecystectomy[J].Wiad Lek，1997，50(1)：218.
[6] 潘荣峰.腹腔镜胆囊切除术中转开腹分析[J].中国医学创新，2011，8(6)：57-58.
(收稿日期：2012-07-09) (编辑：郎威), http://www.100md.com(胡旭锋)